脑钠肽对脓毒性休克患者液体反应性的预测价值

摘要：目的：探讨血浆脑钠肽（BNP）能否作为一项反映心脏前负荷并预测液体反应性的指标，以指导脓毒性休克患者的容量复苏。方法采用前瞻性随机对照临床研究方法，纳入2011年1月至2015年12月海南省农垦总医院重症医学科78例脓毒性休克患者，纳入研究后立即给予容量复苏，容量复苏的方法为6%羟乙基淀粉300~500 mL/30 min静脉滴注，胸腔内血容量指数（ITBVI）>850 mL/m2为复苏终点，其他干预措施相同。采用脉搏指示连续心排血量监测仪(PiCCO)监测患者容量复苏前后的血流动力学参数。以容量复苏后心排血量(CO)增加值(△CO)≥15%定义为容量反应阳性(扩容有效组)，△CO<15%定义为容量反应阴性(扩容无效组)。评价两组患者容量复苏前后血流动力学参数、BNP及其变化值的差异，分析其与△CO的相关性。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，评价血流动力学参数、BNP预测容量反应性的价值。结果容量复苏前，扩容有效组和无效组间心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心排血量(CO)、每搏输出量指数(SVI)、ITBVI、血管外肺水指数(EVLWI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但扩容有效组每搏变异度(SVV)明显高于扩容无效组[(13.05±4.75)%vs (9.71±4.38)%，P=0.034]， BNP、全心舒张末期容积指数(GEDVI)明显低于扩容无效组[BNP：(158.6±65.8) pg/mL vs (277.4±105.3) pg/mL，P=0.021；GEDVI：(653.4±86.3) mL/m2 vs (760.6±102.4) mL/m2，P=0.027]。容量复苏后，扩容有效组和无效组患者间HR、MAP、CVP、SVV、ITBVI、GEDVI、EVLWI比较差异也均无统计学意义（P>0.05），但扩容有效组CO、SVI明显高于扩容无效组[CO：(6.12±1.63) L/min vs (4.89±1.35) L/min，P=0.018；SVI：(56.3±10.4) mL/m2 vs (44.6±11.3) mL/m2，P=0.022]，而BNP明显低于扩容无效组[(204.7±70.3) pg/mL vs (415.2±124.7) pg/mL，P=0.005]。扩容有效组和无效组患者间△HR、△MAP、△CVP、△ITBVI、△EVLWI差异均无统计学意义(P>0.05)，但扩容有效组△SVI、△SVV、△CO、△GEDVI、△BNP均明显高于扩容无效组[△SVI：(19.5±5.7) mL/m2 vs (8.9±4.5) mL/m2，P=0.000；△SVV：(2.48±0.82)%vs (0.94±0.25)%，P=0.001；△CO：(2.16±0.78) L/min vs (1.28±0.54) L/min，P=0.001；△GEDV：(86.7±32.4) vs (18.4±8.1) mL/m2， P=0.000]，而△BNP明显低于扩容无效组[(55.4±20.6) pg/mL vs (180.7±50.1) pg/mL，P=0.000]。容量复苏前HR、MAP、CVP、SVI、ITBVI、EVLWI与△CO无相关性；而SVV、GEDVI、BNP与△CO呈直线相关(r=0.239，P=0.028；r=-0.846，P=0.021；r=-0.678，P=0.034)。BNP预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.772，佳临界值为318.4 pg/mL时敏感度为86.5%，特异度为75.2%；SVV预测容量反应性的AUC为0.726，佳临界值为11.5%时，敏感度为78.5%，特异度为72.8%；ITBVI预测容量反应性的AUC为0.759，佳临界值为724.6 mL/m2时，敏感度为83.7%，特异度为73.4%；GEDVI预测容量反应性的AUC为0.827，佳临界值为675.4 mL/m2时，敏感度为89.2%，特异度为76.5%；BNP、SVV、ITBVI及GEDVI预测容量反应性的AUC、敏感度及特异度均明显高于其他血流动力学指标。结论 BNP可作为预测感染性休克患者容量反应性的无创、简便的指标，可指导临床治疗。